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  • 24 岁女性气腹入院,两次开腹探查无果,原因竟在丈夫身上找到了?
  • 发布日期:2021.06.14|浏览:28
  •   作者:铁岭老窖

      当熟悉又陌生的哀嚎在急诊外出现,急诊医生们一下就紧张起来。

      熟悉的是这位女士已经不是第一次来急诊了,陌生的是这次的哀嚎更加无力、低沉。

      24 岁女性,因持续 6 小时的剧烈腹痛来到急诊,急诊 X 线摄片显示其存在膈下游离气体。

      其实,这已经不是她第一次因剧烈腹痛来到急诊了。半年前和一年前,她都发生过类似的腹痛,X 线摄片也均显示存在膈下游离气体,且前两次都通过剖腹探查进行了详细的检查与分析,均没有发现穿孔或者病变的脏器。

      这次急诊医生们犯了难,难道还要做第三次开腹检查?

      主任说:「先不着急开腹,我似乎有些头绪了。」

      真凶竟是丈夫?

      首先,医生们询问了患者的经期,发现末次月经是六天前,经量及时间均正常。依据妇科检查及尿妊娠试验的结果,可以初步排除异位妊娠可能。

      其次,在疼痛开始前,患者并没有进食油腻、刺激性的食物,也没有大量饮酒史。患者最开始的疼痛在右下腹部,然后变成全腹疼痛,这与急性阑尾炎常见的的转移性右下腹痛不同,且这几次的疼痛没有明显的周期性,患者也没有出现恶心呕吐便血等胃肠道症状,进行查体发现,患者麦氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,虽然存在腹膜刺激征阳性,但患者的实验室检查结果正常,盆腔与直肠的检查均正常,生命体征暂时稳定,病情没有加重的趋势,所以可以初步排除消化道穿孔等可能。

      考虑到前两次「毫无收获」的急诊手术,医生们实在是想不出气体是如何进入腹腔导致气腹的。

      正当大家一筹莫展时,主任突然上前对患者说:我需要知道您详细的性生活史,这很重要。

      患者小脸一红道:「您问吧,我全告诉你。」

      「这几次疼痛之前是否都有性生活?」

      「是...是的。」

      「为什么前两次不说?」

      「因为...感觉没必要说吧」

      「那你这次一定要说的详细一点,我们是在治病,同志。」

      再三询问下,患者透露在这几次气腹前的性生活中,她的丈夫都会习惯性地向阴道内吹气。另外她还回忆道,每次出现的剧烈疼痛几乎都在性生活后 4 小时左右。

      主任听完后回头跟医生们说道:「选择保守治疗吧,积气原因就是因为这个。」

      

      原病例出处 参考文献 1

      性行为也会导致气腹吗?

      保守治疗并观察 24 小时后,患者的疼痛果然消失了,复查 X 线也显示膈下游离气体消失。

      等到这位女患者安然睡去,主任转头开始了今日份的急诊小课堂。

      主任说当他还是小主治时,他曾收治了一位被强奸后剧烈腹痛的女性患者。经检查发现,患者的腹部和盆部存在大量游离气体。于是,常规急诊行剖腹探查,然而却未能发现有消化道穿孔情况。探查盆腔时,发现患者子宫缺如,这才想到患者既往曾行子宫切除术。经科内反复讨论后,老主任判断她的气腹可能是由此前遭受强奸导致的。

      「我曾看过很多文献,发现与性行为相关的非手术性气腹是真实存在的。」

      主任拉过一个小黑板,开始绘画女性盆腔解剖图。

      性生活过程中,外界气体是如何进入体内的呢?主要有以下三种潜在途径:

      如图 1,气体通过阴道-子宫-输卵管途径进入,其机制多为强力充气。如性行为时向阴道内吹气,就像上文中的 24 岁女性一样。也有病例报道为通过后位、药物滥用如经阴道吹入可卡因等行为导致气腹。

      如图 2,气体通过子宫切除术后阴道残端的开口进入,其机制为阴道内的充气压力使阴道残端有小裂口开放,气体通过小裂口进入。就像主任遇到的那位惨遭强暴的女性患者一样。

      如图 3,在孕期及产后早期,气体通过子宫静脉进入。其病理机制为气体在压力的作用下扩张子宫-胎盘连接,从而进入子宫静脉。

      

      参考文献 1

      有文献荟萃统计了这类妇科因素导致积气的临床后果,发现前两种情况导致的气腹多数仅会造成自限性的腹痛。但第三种孕期及产后早期的「气体入血」就极其危险。

      说到这儿,主任习惯性地搓了一下白大褂口袋,发现只有蓝黑笔没有烟后,哂笑一声讲起了从前:

      「最后一种情况我们要注意,孕妇因过于激烈的性行为而使气体进入血管的,可能会发生致命的气体栓塞。」

      孕妇空气栓塞后一尸两命

      这是一位 25 岁的待产女性,预产期仅剩一个月。然而那天,孩子的爸爸却将孕妇紧急送往了医院。

      不是因为早产,也不是因为胎儿出了问题,而是她突然出现了意识障碍。

      经医生问询,原来在孕妇出现意识障碍前,他们正在进行一场持续大概 5-10 分钟,将手指伸入孕妇阴道的性行为。

      但性行为结束后,丈夫突然发现妻子好像失去了意识,无论怎么叫都叫不醒。

      遗憾的是,尽管他已经第一时间将孕妇送往医院,可为时已晚,妻子到达医院时就已经没有了生命体征。医生只能进行紧急的剖宫产手术试图抢救婴儿。

      但令人惋惜的是,两周后婴儿还是因为脑死亡离世。

      在孕妇的尸检中,医生发现她的子宫肌层血管内有气栓存在,心脏表面的小静脉也有大量气栓,上腔静脉有泡沫样的气栓,就连脑组织表面的静脉,也有少量的气泡存在。

      

      

      大脑尸检发现静脉有空气栓塞

      图源:参考文献 3

      经法医和临床医生的共同推测,这些致命气体就是在夫妻进行性生活时随着手指的运动轨迹进入阴道内,随后通过胎盘与子宫连接处进入了静脉。

      最后医生在翻看病历时发现,患者产检时,医生曾在医嘱中明确叮嘱过孕妇不要进行性生活,但这依然没能阻止一尸两命的悲剧发生。

      启示:不让无症状特发性气腹成为外科陷阱

      在临床上存在膈下游离气体的急腹症并不罕见,因为气腹大多由胃肠穿孔导致,外科医生通常反应为急诊手术进行干预。在 2015 年发布的急腹症诊疗常规中,影像学检查显示膈下有游离气体更是急腹症剖腹探查的指征之一。

      然而有文献统计,约 10% 的气腹病例是不需要手术的。其中妇科相关原因主要有:膝胸运动、盆腔炎、、妇科检查、阴道冲洗和阴道充气等。此外,还包括:肠气囊肿、创伤性气胸、心肺复苏、机械通气和慢阻肺等罕见原因。

      

      文献推荐的诊疗流程:参考文献 1

      它们的影像学检查也会出现气腹的征象,而这种气腹通常是不需要进行手术的,所以对气腹的原因进行准确的鉴别诊断,减少不必要的剖腹手术就极为重要。

      对于性活动相关的非手术性气腹,仔细的性生活史询问可揭示其原因和病理机制,从而有助于避免不必要的手术及操作。

      另一方面,我们也应该加强医学科普及性教育,让更多的人意识到:与男性不同,女性的腹腔是经生殖器官与外界相通的。对于高危人群,尤其是孕妇以及产后早期的女性,更要让她们知道性行为下可能会导致的致命后果。(策划:Origami,gyouza)

      本文由真实案例改编。【1】【3】

      致谢:本文经 同济大学附属第十人民医院外科医师 刘书豪 专业审核

      题图来源:图虫创意

      参考文献:

      1.Jacobs VR, Mundhenke C, Maass N, Hilpert F, Jonat W. Sexual activity as cause for non-surgical pneumoperitoneum. JSLS. 2000 Oct-Dec;4(4):297-300. PMID: 11051188; PMCID: PMC3113190.

      2.Im DD, Pak PS, Cua B, Feinberg E. Pneumoperitoneum after sexual assault in a patient who had hysterectomy 30 years ago: case report. J Emerg Med. 2012 May;42(5):540-2. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.05.049. PMID: 21856110.

      3.Eckert, W. G., Katchis, S., & Dotson, P. (1991). The Unusual Accidental Death of a Pregnant Woman by Sexual Foreplay. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 12(3), 247–249.

      4.Hoover EL, Cole GD, Mitchell LS, Adams CZ Jr, Hassett J. Avoiding laparotomy in nonsurgical pneumoperitoneum. Am J Surg. 1992 Aug;164(2):99-103. doi: 10.1016/s0002-9610(05)80363-0. PMID: 1636904.

      5.Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2638-44. doi: 10.1097/00003246-200007000-00078. PMID: 10921609.


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